产时连续胎心率监护的临床应用
作者：何志毅
单位：广州医学院第一附属医院(510120)
关键词：心率，胎儿；胎儿缺氧；胎儿监测
实用医学杂志991109 摘 要 目的：探讨产时用胎心率监护筛查胎儿缺氧的可行性。方法：对182例产妇行产时连续胎心率监护。结果：连续胎心率宫缩图(CTG)图型正常68例，产时胎儿预后良好，CTG图型异常114例，不同产程胎心率图型异常表现不同，CTG异常组的羊水粪染、脐带异常、手术产和新生儿窒息明显高于正常组，两组差异有显著意义(P<0.01)。并分析了羊水粪染、脐带异常和新生儿窒息的常见异常图型。结论：产时胎心率监护可作为筛查胎儿缺氧的手段。
产时连续胎心率监护，能观察胎心率基线及宫缩时周期性心率，尽早发现胎儿宫内缺氧，降低新生儿窒息的发生率。现代产科的发展不仅要求早期发现胎儿窘迫，而且要尽量避免误诊，减少不必要的人为干预和剖宫产率。本文分析182例产妇产时连续胎心率监护资料，探讨胎心率监护的临床应用价值。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象 以1998年5月～1999年1月在我院分娩的初产妇182例，孕周为36～41周。并排除内外科合并症。分为两组，在监护过程未出现异常图型的为正常组(68例)，出现异常图型的为异常组(114例)。
1.2 方法 连续胎心监护仪使用日本TOITU公司产的MT 325型和德国产的HEWLETT PACKARD Serice 50A。每例产妇从潜伏期起作连续胎心率宫缩图(CTG)监护。
1.3 异常图型 分为：早期减速(ED)，晚期减速(LD)，变异减速(VD)，延长减速(PD，即胎心率减速>60次/分，持续>2 min)，大幅度减速(胎心率减速>60次/分或波谷<100次/分，时间>1 min)，胎心率过速，胎心率过缓，胎心变异≤5次/分。
2 结果
, 百拇医药
2.1 产程不同阶段出现的异常CTG 胎心率异常情况，见表1。CTG异常潜伏期17例，占9.34%，以VD为多见，活跃期88例，占49.16%，以ED、LD、VD为多见，第二产程61例，占47.29%，以VD、ED、LD、ED+VD为多见。
2.2 CTG与羊水粪染和脐带异常 见表2。异常组的羊水粪染及脐带异常发生率比正常组高，两组比较差异有显著意义(P<0.01)。异常组羊水粪染发生率高达50%，其异常图型主要为LD、VD+LD、VD+胎心过缓、LD+胎心过速和胎心过速。脐带异常占31.58%，其异常图型多是VD+LD、ED+VD、VD、VD+胎心过速。
2.3 CTG与分娩方式和新生儿窒息 两组分娩方式及新生儿窒息比较见表3。异常组的手术产和新生儿窒息明显高于正常组，两组比较差异有显著意义(P<0.01)。新生儿窒息的异常图形多为胎心过缓、PD+VD、大幅度减速+VD、ED+VD和LD。
, 百拇医药
表1 产程各期CTG异常情况(例) 异常图形
第一产程
第二产程
(n=129)
潜伏期(n=182)
活跃期(n=179)
ED
0
16
10
LD
0
13
, 百拇医药
11
VD
13
19
16
PD
0
3
3
大幅度减速
0
2
2
LD+VD
, 百拇医药
0
5
4
PD+VD
0
2
2
大幅度减速+LD
0
1
2
ED+VD
0
9
, 百拇医药
5
胎心过缓
1
7
3
胎心过速
2
9
2
胎心变异≤5次/分
1
2
1
合计(例，%)
, 百拇医药
17(9.34)
88(49.16)
61(47.29)
表2 CTG与羊水粪染及脐带异常(例，%) 组别
例数
第一产程
脐带异常
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
正常组
68
, 百拇医药 7(10.29)
1(1.47)
0
5(7.35)
异常组
114
15(13.16)
29(25.44)*
13(11.40)*
36(31.58)*
两组比较* P<0.01
, http://www.100md.com 表3 两组分娩方式及新生儿窒息的比较(例，%) 组别
例数
第一产程
新生儿Apgar评分
顺产
钳产
剖宫产
8～10
3～7
<3
正常组
68
62(91.18)
, http://www.100md.com
5(7.35)
1(1.47)
65(95.59)
3(4.41)
0
异常组
114
45(39.47)*
29(25.44)*
40(35.09)*
84(73.68)*
, 百拇医药
26(22.81)*
4(3.51)*
两组比较*P<0.01
3 讨论
电子胎心监护灵敏度高，能有效地反映胎心瞬间的细微变化。临产后宫缩渐加强，当宫腔内压力超过4 kPa时，母血进入子宫胎盘间腔内的血流量即受影响[1]。健康而有足够胎盘储备能力的胎儿能耐受分娩过程的宫缩，CTG是正常的。而某些有高危因素的胎儿则可能在产程中出现不同程度的缺氧，反映在产时胎心监护时出现异常图型。值得注意的是，异常图型既有其发生的原因，更重要的是其发展和变化的过程。本研究中，84例产程中虽然出现异常图型，在第一产程出现伴宫缩的非周期性加速、伴胎动的加速后减速、早期减速和变异减速，第二产程出现变异减速和早期减速，但没有出现胎儿窘迫，这可能与脐带和胎头受压有关，不必急于手术分娩。但潜伏期出现的异常图型如胎心过缓，胎心基线变异≤5次/分，则应及时结束分娩。本研究中潜伏期出现的胎心过缓1例和基线变异≤5次/分1例，出生时羊水Ⅲ度粪染，新生儿Apgar评分≤3分。
, http://www.100md.com
临产后或破膜后，可因脐带受压、血流受阻而形成急性胎儿宫内缺氧危及胎儿生命。产程的早期应用胎儿监护仪，可以检测出因机械性压迫或牵拉造成的脐血流受阻所致的各种胎心减速波型，以VD为最常见。健康胎儿在脐带一过性受压或牵拉后，胎心率在短时间减速后会很快恢复到正常基线水平，不一定是提示脐带异常。但VD合并其它异常图型时，脐带异常可能性高，本研究中出现LD+VD时脐带异常达88.89%。
LD异常图型的出现是胎儿窘迫的表现，但LD的假阳性率文献报道可高达25%～70%[2]。引起LD和假阴性的原因与孕妇不正确的卧位等有关，持续性仰卧位可使腹主动脉受压，造成明显的子宫胎盘血流量减少；催产素的过度刺激引起高张型宫缩，对胎儿施加了异常压力也可引起LD，或因为宫缩心率图型的误判。本组出现单纯LD的24例，新生儿窒息的发生率只有33.33%，而胎心率基线变异≤5次/分、大幅度减速及LD伴随其他异常图型的出现提示胎儿窘迫的可能性更大，本组出现上述异常图型的20例，胎儿窘迫的发生率是90.00%，临产上应提高警惕，及时终止妊娠。
, http://www.100md.com
CTG作为胎儿缺氧的筛查手段，只要胎儿处于低氧状态时，即可出现可疑或病理图型。在产程不同阶段，图型可从正常转为不正常，亦可从不正常转为正常。阴性结果时绝大多数新生儿产后情况良好，本研究异常组手术产率显著增高，而产后新生儿窒息仅为26.32%，与CTG假阳性高有关。因此，在产程中应动态观察，了解胎儿缺氧程度，在分析CTG图型时，应结合羊水粪染和产程进展来指导处理，既不延误处理，又要避免不必要的手术产，提高产科质量。
4 参考文献
1 Gibb D,Anulkumaran S. Fetal monitoring in practice. London:Oxford,1992. 8～88.
2 瞿桂荣. 产时胎心率监护与脐静脉血pH值对新生儿的预测价值. 中华妇产科杂志，1985，20：203., http://www.100md.com
单位：广州医学院第一附属医院(510120)
关键词：心率，胎儿；胎儿缺氧；胎儿监测
实用医学杂志991109 摘 要 目的：探讨产时用胎心率监护筛查胎儿缺氧的可行性。方法：对182例产妇行产时连续胎心率监护。结果：连续胎心率宫缩图(CTG)图型正常68例，产时胎儿预后良好，CTG图型异常114例，不同产程胎心率图型异常表现不同，CTG异常组的羊水粪染、脐带异常、手术产和新生儿窒息明显高于正常组，两组差异有显著意义(P<0.01)。并分析了羊水粪染、脐带异常和新生儿窒息的常见异常图型。结论：产时胎心率监护可作为筛查胎儿缺氧的手段。
产时连续胎心率监护，能观察胎心率基线及宫缩时周期性心率，尽早发现胎儿宫内缺氧，降低新生儿窒息的发生率。现代产科的发展不仅要求早期发现胎儿窘迫，而且要尽量避免误诊，减少不必要的人为干预和剖宫产率。本文分析182例产妇产时连续胎心率监护资料，探讨胎心率监护的临床应用价值。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象 以1998年5月～1999年1月在我院分娩的初产妇182例，孕周为36～41周。并排除内外科合并症。分为两组，在监护过程未出现异常图型的为正常组(68例)，出现异常图型的为异常组(114例)。
1.2 方法 连续胎心监护仪使用日本TOITU公司产的MT 325型和德国产的HEWLETT PACKARD Serice 50A。每例产妇从潜伏期起作连续胎心率宫缩图(CTG)监护。
1.3 异常图型 分为：早期减速(ED)，晚期减速(LD)，变异减速(VD)，延长减速(PD，即胎心率减速>60次/分，持续>2 min)，大幅度减速(胎心率减速>60次/分或波谷<100次/分，时间>1 min)，胎心率过速，胎心率过缓，胎心变异≤5次/分。
2 结果
, 百拇医药
2.1 产程不同阶段出现的异常CTG 胎心率异常情况，见表1。CTG异常潜伏期17例，占9.34%，以VD为多见，活跃期88例，占49.16%，以ED、LD、VD为多见，第二产程61例，占47.29%，以VD、ED、LD、ED+VD为多见。
2.2 CTG与羊水粪染和脐带异常 见表2。异常组的羊水粪染及脐带异常发生率比正常组高，两组比较差异有显著意义(P<0.01)。异常组羊水粪染发生率高达50%，其异常图型主要为LD、VD+LD、VD+胎心过缓、LD+胎心过速和胎心过速。脐带异常占31.58%，其异常图型多是VD+LD、ED+VD、VD、VD+胎心过速。
2.3 CTG与分娩方式和新生儿窒息 两组分娩方式及新生儿窒息比较见表3。异常组的手术产和新生儿窒息明显高于正常组，两组比较差异有显著意义(P<0.01)。新生儿窒息的异常图形多为胎心过缓、PD+VD、大幅度减速+VD、ED+VD和LD。
, 百拇医药
表1 产程各期CTG异常情况(例) 异常图形
第一产程
第二产程
(n=129)
潜伏期(n=182)
活跃期(n=179)
ED
0
16
10
LD
0
13
, 百拇医药
11
VD
13
19
16
PD
0
3
3
大幅度减速
0
2
2
LD+VD
, 百拇医药
0
5
4
PD+VD
0
2
2
大幅度减速+LD
0
1
2
ED+VD
0
9
, 百拇医药
5
胎心过缓
1
7
3
胎心过速
2
9
2
胎心变异≤5次/分
1
2
1
合计(例，%)
, 百拇医药
17(9.34)
88(49.16)
61(47.29)
表2 CTG与羊水粪染及脐带异常(例，%) 组别
例数
第一产程
脐带异常
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
正常组
68
, 百拇医药 7(10.29)
1(1.47)
0
5(7.35)
异常组
114
15(13.16)
29(25.44)*
13(11.40)*
36(31.58)*
两组比较* P<0.01
, http://www.100md.com 表3 两组分娩方式及新生儿窒息的比较(例，%) 组别
例数
第一产程
新生儿Apgar评分
顺产
钳产
剖宫产
8～10
3～7
<3
正常组
68
62(91.18)
, http://www.100md.com
5(7.35)
1(1.47)
65(95.59)
3(4.41)
0
异常组
114
45(39.47)*
29(25.44)*
40(35.09)*
84(73.68)*
, 百拇医药
26(22.81)*
4(3.51)*
两组比较*P<0.01
3 讨论
电子胎心监护灵敏度高，能有效地反映胎心瞬间的细微变化。临产后宫缩渐加强，当宫腔内压力超过4 kPa时，母血进入子宫胎盘间腔内的血流量即受影响[1]。健康而有足够胎盘储备能力的胎儿能耐受分娩过程的宫缩，CTG是正常的。而某些有高危因素的胎儿则可能在产程中出现不同程度的缺氧，反映在产时胎心监护时出现异常图型。值得注意的是，异常图型既有其发生的原因，更重要的是其发展和变化的过程。本研究中，84例产程中虽然出现异常图型，在第一产程出现伴宫缩的非周期性加速、伴胎动的加速后减速、早期减速和变异减速，第二产程出现变异减速和早期减速，但没有出现胎儿窘迫，这可能与脐带和胎头受压有关，不必急于手术分娩。但潜伏期出现的异常图型如胎心过缓，胎心基线变异≤5次/分，则应及时结束分娩。本研究中潜伏期出现的胎心过缓1例和基线变异≤5次/分1例，出生时羊水Ⅲ度粪染，新生儿Apgar评分≤3分。
, http://www.100md.com
临产后或破膜后，可因脐带受压、血流受阻而形成急性胎儿宫内缺氧危及胎儿生命。产程的早期应用胎儿监护仪，可以检测出因机械性压迫或牵拉造成的脐血流受阻所致的各种胎心减速波型，以VD为最常见。健康胎儿在脐带一过性受压或牵拉后，胎心率在短时间减速后会很快恢复到正常基线水平，不一定是提示脐带异常。但VD合并其它异常图型时，脐带异常可能性高，本研究中出现LD+VD时脐带异常达88.89%。
LD异常图型的出现是胎儿窘迫的表现，但LD的假阳性率文献报道可高达25%～70%[2]。引起LD和假阴性的原因与孕妇不正确的卧位等有关，持续性仰卧位可使腹主动脉受压，造成明显的子宫胎盘血流量减少；催产素的过度刺激引起高张型宫缩，对胎儿施加了异常压力也可引起LD，或因为宫缩心率图型的误判。本组出现单纯LD的24例，新生儿窒息的发生率只有33.33%，而胎心率基线变异≤5次/分、大幅度减速及LD伴随其他异常图型的出现提示胎儿窘迫的可能性更大，本组出现上述异常图型的20例，胎儿窘迫的发生率是90.00%，临产上应提高警惕，及时终止妊娠。
, http://www.100md.com
CTG作为胎儿缺氧的筛查手段，只要胎儿处于低氧状态时，即可出现可疑或病理图型。在产程不同阶段，图型可从正常转为不正常，亦可从不正常转为正常。阴性结果时绝大多数新生儿产后情况良好，本研究异常组手术产率显著增高，而产后新生儿窒息仅为26.32%，与CTG假阳性高有关。因此，在产程中应动态观察，了解胎儿缺氧程度，在分析CTG图型时，应结合羊水粪染和产程进展来指导处理，既不延误处理，又要避免不必要的手术产，提高产科质量。
4 参考文献
1 Gibb D,Anulkumaran S. Fetal monitoring in practice. London:Oxford,1992. 8～88.
2 瞿桂荣. 产时胎心率监护与脐静脉血pH值对新生儿的预测价值. 中华妇产科杂志，1985，20：203., http://www.100md.com